A causa raiz de todos os acidentes é a mudança descontrolada. Deixando de lado a sabotagem e outros atos maliciosos, todas as
instalações industriais são projetadas e operadas para serem seguras, limpas
e rentáveis – mesmo assim incidentes continuam a ocorrer. Em todos
os casos, a causa fundamental do incidente é que alguém, em algum lugar
perdeu o controle da operação, ou seja , eles permitiram que as condições de operação se desviassem além de
sua faixa de segurança.
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Assim, a correta
gestão da mudança é o fundamento de todos os programas de segurança e prevenção
de acidentes; uma gestão eficaz da mudança (MOC – Management of Change) cria
uma atmosfera "sem surpresas". Da mesma forma, a vida do
dia-a-dia de todos associados a essa operação vai fluir mais suavemente e
produtiva quando as operações são estáveis. É quando surgem os transtornos
e problemas inesperados que os gestores estão sujeitos a telefonemas fora de
hora da planta, reclamações de clientes insatisfeitos e ofertas não solicitadas
de ajuda de sede da empresa. Devido a seu papel central na garantia da
segurança, Gestão da Mudança é um componente crítico de toda a Administração
incluindo os Programas de Segurança de Processo (PSM).
Mudança iniciada
Uma mudança iniciada
ocorre quando alguém, geralmente um gerente ou um engenheiro, decide que ele ou
ela gostaria de modificar a operação para que as condições se movem para fora
da faixa de operação insegura. Os seguintes são exemplos de mudança
iniciada:
- Um engenheiro de processo propõe um aumento
nas temperaturas do reator, a fim de aumentar a produção.
- O gerente de operações planeia produzir uma nova classe de produtos
químicos usando o equipamento existente.
- Um químico sugere a utilização de um novo aditivo para melhorar o
rendimento.
- Um operador solicita que a lógica de um circuito de controle de uma
coluna de destilação deve ser alterada a fim de melhorar a qualidade do
produto.
- Um engenheiro de manutenção propõe que o tamanho de um motor da
bomba deve ser aumentada, a fim de reduzir o número de vezes que a bomba parte.
A chave para todas
estas situações a partir de um ponto de vista de Gestão de Mudança é que a
pessoa envolvida se propõe a operar o sistema em condições que nunca foram
experimentados antes. Assim, não há conhecimento de funcionamento direto
ou experiência sobre o que irá acontecer após à mudança. Portanto,
mudanças desse tipo geralmente precisam ser analisadas com
cuidado, muitas vezes através do uso de uma equipe de análise multidisciplinar.
Mudança Reativa
Uma mudança reativa é aquela que ocorre
espontaneamente, ao contrário de mudança iniciada, uma mudança reativa não é
criada por decisão consciente de uma pessoa. A corrosão é um exemplo comum
de uma mudança reativa, um navio ou um tubo pode gradualmente ir perdendo
espessura da parede, sem ninguém saber sobre isso até que um incidente não
planejado, como um vazamento de uma tubulação, ocorre.
Mudanças organizacionais e de pessoal são muitas vezes reativa. Por exemplo, a administração pode decidir eliminar uma posição do turno da noite no laboratório, não percebendo que o sistema já "mudou. Alterações reativas não pode ser eficazmente controlado pelo gestão do programa de mudança, porque elas ocorrem por si só, não porque alguém desejou que elas ocorressem. Portanto, as mudanças têm de ser reativas através de outros elementos do sistema de Gestão de Segurança de Processo (PSM). Esses elementos incluem equipamentos e Instrumento de Integridade, Análise de Riscos de Processos e Investigação de Incidentes.
Mudanças organizacionais e de pessoal são muitas vezes reativa. Por exemplo, a administração pode decidir eliminar uma posição do turno da noite no laboratório, não percebendo que o sistema já "mudou. Alterações reativas não pode ser eficazmente controlado pelo gestão do programa de mudança, porque elas ocorrem por si só, não porque alguém desejou que elas ocorressem. Portanto, as mudanças têm de ser reativas através de outros elementos do sistema de Gestão de Segurança de Processo (PSM). Esses elementos incluem equipamentos e Instrumento de Integridade, Análise de Riscos de Processos e Investigação de Incidentes.
Mudança Cobertas
Mudanças reativas
podem ser não coberta ou coberta. Uma
mudança coberta é aquele que se sabe sobre, e cujas conseqüências podem ser
mitigadas antes de que um acidente realmente ocorra. Por
exemplo, se um operador observa que uma variável-chave, tal como a temperatura
do reator ou um nível do tanque está ficando fora de controle, ele ou ela está
testemunhando uma mudança reativa coberta. Se
tiver permissão para continuar, um acidente pode ocorrer e de modo algum tipo
de ação deve ser tomada. Mudanças Cobertas muitas vezes são graduais e
podem ser controladas quando detectadas. Por
exemplo, se o estabelecimento tem um programa de integridade de equipamentos
para monitorar as mudanças na espessura da parede causadas por corrosão, em
seguida situações potencialmente críticas podem ser corrigidas antes que
resultem em um vazamento. Mudanças
cobertas reativas às vezes podem ser identificadas, se
se verificar que as operações ou pessoal de manutenção desenvolveram
"soluções alternativas", em resposta a um problema que eles estão
enfrentando. A seguir, são exemplos de tais soluções alternativas.
- Operadores partem um certo compressor de uma forma fora do padrão,
porque a forma em que é atualmente feito frequentemente provoca picos de
energia que causam transtorno em outras partes da instalação.
- Um trabalhador do armazém de peças de reposição sugere para serem
armazenados de uma forma diferente porque o sistema atual está gerando uma
série de confusões, alguns dos quais poderiam ter levado a um acidente.
- Um montador de tubos sugere que um certo bocal ser feito de um grau
superior de aço. Uma investigação que ele fez revela que o sistema existente está
sofrendo erosão excessiva, e que tem de ser reparado com freqüência. A falha
do bocal identificado pelo montador de tubagens pode levar a uma liberação
de produtos químicos perigosos.
Mudança não coberta
Uma mudança não
coberta é aquela que se sabe sobre ela antes que ela mesmo surja - muitas vezes
de repente. Por exemplo, se não se sabe que um recipiente de
pressão em particular é corrosivo, em seguida, a primeira indicação de um problema
será quando o vaso começar a vazar. Geralmente,
não é possível instalar nenhum sistema de proteção para identificar tais falhas,
porque essas alterações são imprevisíveis.
Outro exemplo de mudança não coberta ocorre se uma planta instala um novo
processo que trata de um gás extremamente tóxico. Se
ocorre a liberação, o gás poderia cruzar a fronteira e entrar em outra planta
que é de propriedade de uma empresa diferente. Esta
planta segunda pode não ter o programa de resposta de emergência adequados para
lidar com uma liberação deste gás.
Mudança Em-Espécie / Mudança Não-em-espécie
(In-Kind / Not-In-Kind Change)
O termo Mudança "não-em-espécie"
é usado extensivamente na literatura de Gestão de Mudança, e é mencionado no
padrão da OSHA. Se um item de equipamento é para ser substituído por um
que seja funcionalmente idênticos, isto é , se o novo item é
criado para a mesma especificação que o anterior, então a mudança é "em
espécie". Caso contrário, ele não é "em espécie", e o
processo MOC tem de ser seguido antes da mudança poder ser implementada. O
aspecto mais desafiador de gestão da mudança é identificar que a modificação
proposta é de fato uma mudança. Uma suposição incorreta de que uma
proposta de mudança não é em espécie pode levar à ocorrência de um incidente
grave. (O cenário oposto é menos uma preocupação. Se a alteração for
incorretamente determinado a não ser em espécie, mas depois acaba por ser em
espécie, a única perda é que algum tempo foi desperdiçado na avaliação.) Devido
à criticidade desta decisão, os supervisores e operadores precisam ser muito
bem treinados em decidir se uma mudança deve ser in-kind/not-in-kind. Infelizmente,
esta distinção não é tão simples como pode parecer.
CONTINUA....
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